В целях совершенствования доступа к качественным услугам по планированию семьи Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), начиная с 1994 г., дважды проводила совещания рабочих групп медицинских экспертов для того, чтобы рассмотреть критерии приемлемости использования различных методов контрацепции. После тщательного анализа результатов исследований применения различных методов контрацепции и данных программы рабочие группы ВОЗ подготовили проект новых медицинских критериев приемлемости использования средств контрацепции. Основной целью ВОЗ при разработке этих критериев было "содействовать и обеспечивать техническую поддержку программ планирования семьи с целью обеспечения населения высококачественной информацией и услугами по вопросам планирования семьи, включая предоставление широкого спектра различных методов контрацепции, используя для этого возможности не только здравоохранения, но и других служб".

Несмотря на то что в течение последних десятилетий использование средств контрацепции значительно возросло, многие пары, желающие ограничить или отсрочить рождение детей, не имели достаточного доступа к современным средствам контрацепции -даже тогда, когда такие услуги предоставлялись по месту жительства. На использование средств контрацепции влияют многие факторы: ограниченный выбор контрацептивов, боязнь побочных эффектов и негативных последствий для здоровья.

Другим препятствием к более широкому использованию средств контрацепции в

* Публикуется по материалам информационного бюллетеня "Outlook (Точка зрения)", издаваемого PATH (США), Volume 13, Number 4, December 1995

ряде регионов является ограничительная политика, основанная на практике использования устаревших методов контрацепции и теоретической, а не практической оценке риска применения средств и методов контрацепции.

Переход от комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с высоким содержанием эстрогенного компонента к КОК с низким его содержанием, разработка и применение новых прогестагенсодержащих контрацептивов, а также широкое использование медьсодержащих внутриматочных средств (ВМС) и сокращение использования инертных ВМС в сочетании с результатами многочисленных клинических и эпидемиологических исследований - все это требует пересмотра программ и изменения отношения к контрацепции.

Медицинские эксперты ВОЗ разработали новый подход к классификации приемлемости использования различных методов контрацепции для женщин на основе сопоставления риска и преимуществ использования метода контрацепции для здоровья женщины, страдающей определенными заболеваниями или находящейся в определенной ситуации. Этот подход отходит от традиционных "противопоказаний" или "предосторожности" относительно использования определенного метода. Оценка состояния здоровья женщины основана на приемлемости использования ею того или иного метода контрацепции. Предлагаются четыре класса: от Класса 1 - "нет ограничений для использования" до Класса 4 - "использование не разрешено" (см. ниже).

В таблицах 1, 2 и 3 перечислены заболевания и патологические состояния, которые в соответствии с классификацией ВОЗ, необходимо учитывать перед использованием КОК, контрацептивов, содержащих только прогестаген, и медьсодержащих ВМС. Эти таблицы предназначены в качестве руководства менеджерам и специалистам программ для обеспечения более качественных услуг в области планирования семьи с учетом критериев приемлемости методов контрацепции.

Классификация ВОЗ, делящая степень приемлемости методов контрацепции на четыре класса, поможет клиентам и специалистам принимать рациональные решения. Женщины, чье состояние здоровья соответствует Классу 1 или Классу 4, без труда могут принять решение относительно того или иного метода контрацепции. Например, такие случаи как преэклампсия или диабет во время беременности в анамнезе, слабые головные боли и нерегулярные менструации соответствуют Классу 1 для всех методов, рассматриваемых в этой статье.

Классификация ВОЗ

Класс 1 Нет ограничений для использования метода

Класс 2 Преимущества использования метода в целом преобладают над теоретическим и практическим риском

Класс 3 Теоретический

или практический риск в целом преобладает над преимуществами

Класс 4 Недопустимый риск

для здоровья: использование данного метода не разрешено

• Многие критерии, ограничивающие использование КОК с высоким содержанием эстрогенного компонента, не применимы к КОК с низким его содержанием.

• Критерии приемлемости использования контрацептивов, содержащих только прогестаген, включают меньше ограничений, чем таковые для контрацептивов, содержащих эстроген и прогестаген.

• Многие ограничения, относящиеся к использованию ВМС, связаны с риском заражения болезнями, передаваемыми половым путем (БППП), а также с патологией матки. Большинство рассмотренных медицинских состояний не ограничивают использование ВМС.

• Возраст: преимущества использования методов контрацепции в целом превышает теоретический или практический риск, связанный с их использованием для женщин, как в молодом, так и в более старшем возрасте.

• Критерии приемлемости использования методов контрацепции существенно отличаются друг от друга для женщин с влагалищными кровотечениями. Нерегулярные менструации обычно соответствуют Классу 1. Влагалищное кровотечение неустановленной этиологии, которое может быть связано с беременностью или злокачественными образованиями органов малого таза, соответствует для всех гормональных методов контрацепции и ВМС Классу 3 или Классу 4 классификации ВОЗ.

• При многих заболеваниях, например таких как заболевания щитовидной железы и эпилепсия, нет ограничений для использования любого рассмотренного здесь метода.

• В тех случаях, когда у клиента правильно и полно собран анамнез, для безопасного использования рассматриваемых методов контрацепции клинические и лабораторные обследования обычно считаются необязательными.

• Женщинам с высоким риском заражения БППП, применяющим гормональные контрацептивы или ВМС, к основному методу контрацепции следует посоветовать, чтобы партнер использовал презерватив.

С другой стороны, влагалищное кровотечение неустановленной этиологии (причиной которого может быть серьезная патология) для прогестагенсодержащих инъекционных контрацептивов и имплантатов, а также для ВМС соответствует Классу 4.

При состояниях/заболеваниях, соответствующих Классу 2 или Классу 3, выбор метода контрацепции является более сложным. Состояния/заболевания Класса 2 обычно не должны ограничивать использование контрацептивных средств, однако выбор метода при этом необходимо производить более тщательно, а в дальнейшем рекомендовать наблюдение за женщиной. Состояния/заболевания Класса 3 требуют тщательного рассмотрения серьезности ситуации с учетом наличия и доступности альтернативных методов контрацепции, а также возможности (если в этом возникнет необходимость) предоставления срочных медицинских услуг.

Наличие состояний/заболеваний, соответствующих Классу 3 классификации, предполагает использование определенных методов контрацепции в случаях крайней необходимости. При этом важен тщательный последующий контроль за клиенткой, чтобы исключить отрицательное воздействие метода на ее здоровье.

В эту статью не включены рекомендации ВОЗ о различии в критериях приемлемости методов контрацепции в начале их использования и при продолжительном применении. Как правило, эти критерии не отличаются друг от друга. Исключение составляют случаи, когда в начале использования того или иного метода контрацепции развиваются побочные эффекты, вызывающие временные нарушения в состоянии здоровья, и случаи развития серьезных нарушений в состоянии здоровья при применении определенных методов контрацепции.

Значение пересмотренных ВОЗ критериев приемлемости использования методов контрацепции для планирования семьи только начинает изучаться. Скорее всего их применение во многих регионах повлечет за собой изменения в практической деятельности. Например, по критериям ВОЗ, использование того или иного метода контрацепции имеет относительно небольшое число противопоказаний, а перед началом применения гормональной контрацепции не требуется обследования органов малого таза и проведения диагностических скрининг-тестов. В то время как обычное клиническое обследование и скрининг-тесты являются необходимым условием высококачественной помощи по охране репродуктивного здоровья женщин и должны применяться везде, где это возможно, при принятии решения об использовании определенных методов контрацепции в них нет необходимости. При назначении контрацептивов женщинам, по состоянию здоровья относящимся к Классу 3, необходимо иметь ресурсы для последующего наблюдения и контроля за состоянием их здоровья. Пересмотренные критерии приемлемости использования контрацептивов не должны влиять на другие аспекты предоставления услуг по планированию семьи. Так, специалистам по планированию семьи следует внимательно выслушать клиентов, чтобы выявить их потребности, понять ситуацию и обеспечить их необходимой информацией; кроме того, они должны получить специальную подготовку по безопасному применению методов контрацепции. При этом должны быть обеспечены необходимые условия обслуживания - соответствующее оборудование, приборы и другие средства.

Продолжение на стр. 18

Таблица 1

КОК подходят большинству женщин, желающих получить эффективную и легкообратимую контрацепцию, но не подверженных риску развития сердечно-сосудистых заболеваний. Применение КОК имеет значительные преимущества для здоровья, включая профилактику от развития рака яичников и эндометрия. Многие состояния, рассматриваемые ранее как противопоказания для использования КОК, в настоящее время не считаются факторами риска возможных осложнений, в то время как заболевания сердечно-сосудистой системы, наличие нескольких хронических заболеваний, интенсивное курение в возрасте 35 лет и старше являются противопоказаниями для использования данного метода контрацепции.

• Возраст: до 40 лет при сохраненной менструальной функции

• Ожирение

• Акушерско-гинекологические состояния/заболевания

Преэклампсия в анамнезе

Эктопическая беременность в анамнезе*

Состояние после аборта

>21 день после родов (некормящие женщины)

Нерегулярные менструации/дисменорея

Воспалительные заболевания органов малого таза (в анамнезе или имеющиеся в настоящее время)*

Доброкачественные новообразования молочных желез

Эрозия/эктропион шейки матки

Фибромиома матки

Рак эндометрия или яичников*

Трофобластические заболевания

Диабет во время беременности в анамнезе

• Хронические заболевания/Другие состояния Заболевания щитовидной железы Эпилепсия

Гепатит (носитель, неактивная форма) Шистосомоз Малярия

Железодефицитная анемия Туберкулез

• Риск БППП/ВИЧ (рекомендуется пользоваться презервативом)

Повышенный риск БППП/ВИЧ БППП (в анамнезе или имеющиеся

в настоящее время)

ВИЧ-позитивные или больные СПИДом

• Возраст >40 лет

• Курящая до 35 лет

• Головные боли (включая мигрень без очаговых неврологических симптомов)

• Акушерско-гинекологические состояния/заболевания

Кормление грудью (>6 мес послеродов)

Образования в молочной железе неуточненные

Желтуха во время беременности

в анамнезе

Рак или предраковые состояния

шейки матки

• Состояние сердечно-сосудистой системы Тромбофлебит поверхностных вен Заболевания клапанного аппарата сердца без осложнений

• Хронические заболевания/Другие состояния Талассемия

Серповидно-клеточная анемия Неосложненный инсулин-

и неинсулинзависимый диабет Бессимптомные заболевания желчного пузыря и состояние после операции на желчном пузыре

Таблица 1 (продолжение)

• Неинтенсивное курение в возрасте >35 лет

• Акушерско-гинекологические состояния/заболевания

Кормление грудью (6 нед - 6 мес

после родов) < 21 дня после родов (для

некормящих) Рак молочной железы в анамнезе Влагалищное кровотечение неустановленной этиологии

• Состояние сердечно-сосудистой системы Гипертония в анамнезе при неизвестном

в настоящее время артериальном

давлении (АД) Легкая форма гипертонии

(АД < 160/100)**

Наличие гиперлипидемии***

• Хронические заболевания/Другие состояния

Заболевания желчного пузыря в анамнезе или имеющиеся в настоящее время

Желтуха в анамнезе, связанная с применением КОК

Использование некоторых антибиотиков, противосудорожных или снотворных лекарственных средств

• Интенсивное курение (> 20 сигарет в день),

возраст >35 лет

• Мигрень с очаговыми неврологическими

симптомами

• Акушерско-гинекологические

состояния/заболевания

Установленная или подозреваемая

беременность

Кормление грудью (< 6 нед после родов) Рак молочной железы, имеющийся

в настоящее время

• Состояние сердечно-сосудистой системы Средняя или тяжелая форма гипертонии |

(АД > 160/100)****

Тромбоэмболические заболевания (в анамнезе или имеющиеся в настоящее время)

Ишемическая болезнь сердца или осложненные заболевания клапанного аппарата сердца

Гипертония с сосудистыми нарушениями* * * * *

• Хронические заболевания/Другие состояния

Диабет с сосудистыми нарушениями и/или диабет с длительностью заболевания > 20 дет*****

Острый гепатит или тяжелая форма цирроза печени*****

Доброкачественные или злокачественные опухоли печени

* Комбинированные О К обеспечивают профилактику этой патологии.

** Если артериальное давление можно периодически контролировать, тогда Класс 2.

*** Может рассматриваться как Класс 2 в менее тяжелых случаях.

**** Если артериальное давление < 180/110 и может периодически контролироваться, тогда Класс 3.

***** Может относиться к Классу 3 в зависимости от индивидуальных особенностей и степени тяжести заболевания.

Таблица 2

Контрацептивы, содержащие только прогестаген, бывают в виде таблеток, инъекций и имплантатов. Они подходят большинству женщин, которые хотят использовать высокоэффективные методы контрацепции и могут с пониманием относиться к тому, что менструальный цикл при использовании этих методов будет нерегулярным. Контрацептивы, содержащие только прогестаген, подходят женщинам в период грудного вскармливания, при наличии некоторых сердечно-сосудистых заболеваний, а также курящим женщинам. Только немногие акушерско-гинекологические состояния полностью исключают использование этих методов контрацепции. Многие состояния, которые ранее рассматривались как противопоказания к использованию этих методов, в настоящее время не считаются факторами риска развития возможных осложнений.

• Возраст >16 лет

• Курение

• Ожирение

• Акушерско-гинекологические состояния/заболевания Преэклампсия в анамнезе Эктопическая беременность в анамнезе* Состояние после родов (некормящие грудью) или аборта Кормление грудью (> 6 нед после родов) Доброкачественные новообразования молочных желез Желтуха или диабет во время беременности Эрозия/эктропион шейки матки

Фибромиома матки Рак эндометрия или яичников

Воспалительные заболевания органов малого таза

(в анамнезе или имеющиеся в настоящее время) Трофобластические заболевания

• Состояние сердечно-сосудистой системы Тромбоэмболические заболевания

Заболевания клапанного аппарата сердца

Гипертония от легкой (АД < 160/100) до средней степени (АД < 180/110)**

• Хронические заболевания/Другие состояния Заболевания желчного пузыря Гепатит (носитель, неактивная форма) Заболевания щитовидной железы

Талассемия или серповидно-клеточная анемия

Эпилепсия

Шистосомоз

Туберкулез

Малярия

Железодефицитная анемия

• Риск БППП/ВИЧ (рекомендуется пользоваться презервативом)

БППП (в анамнезе или имеющиеся в настоящее время) Повышенный риск БППП/ВИЧ

ВИЧ-позитивные или больные СПИДом

• Возраст < 16 лет

• Сильные головные боли (включая мигрень)***

• Акушерско-гинекологические состояния/заболевания

Нерегулярные менструации с обильным кровотечением или без него Образования в молочной железе

неуточненные

Рак или предраковые состояния шейки матки

• Состояние сердечно-сосудистой системы

Гипертония в анамнезе

Тяжелая форма гипертонии

(АД > 180/110) и/или гипертония в сочетании с сердечно-сосудистым заболеванием* * * *

Ишемическая болезнь сердца****

Установленная гиперлипидемия

• Хронические заболевания/Другие состояния

Диабет*****

Желтуха в анамнезе, связанная

с применением ОК

Цирроз печени (средняя форма)

• Акушерско-гинекологические состояния/заболевания

Кормление грудью (< 6 нед после родов)

Рак молочной железы в анамнезе

• Хронические заболевания/Другие состояния

Гепатит (острая форма)

Цирроз печени (тяжелая форма)

Желтуха

Опухоли печени (доброкачественные или злокачественные)

Использование некоторых антибиотиков, противосудорожных или снотворных лекарственных средств ⁰

Акушерско-гинекологические состояния/заболевания Беременность

Влагалищное кровотечение неустановленной этиологии⁰⁰

Рак молочной железы (имеющийся в настоящее время) ⁰⁰

* Таблетки, содержащие только прогестаген, рассматриваются по Классу 2 в связи с более высокой частотой наступления беременности при их применении по сравнению с другими контрацептивами, содержащими только прогестаген.

** ДМПА и НЭТ-ЭН рассматриваются по Классу 2 в связи с риском развития гипоэстрогенного эффекта при их применении.

*** Таблетки, содержащие только прогестаген, рассматриваются по Классу 1 в случае наличия мигрени без локальных неврологических симптомов, поскольку прием таблеток может быть быстро прекращен.

**** ДМПА и НЭТ-ЭН рассматриваются по Классу 3 в связи с риском их воздействия на липидный обмен.

***** ДМПА и НЭТ-ЭН рассматриваются по Классу 3 для случаев диабета с сосудистыми нарушениями или с длительностью заболевания диабетом > 20 лет.

⁰ ДМПА и НЭТ-ЭН рассматриваются по Классу 2.

⁰⁰ Таблетки, содержащие только прогестаген, рассматриваются ио Классу 3, поскольку их применение может быть быстро приостановлено и поскольку в целом они содержат более низкую дозу гормонов.

Таблица 3

Медьсодержащие ВМС подходят женщинам, имеющим небольшой риск заражения болезнями, передаваемыми половым путем, и желающим использовать высокоэффективный и долговременный метод контрацепции, который не требует регулярного выполнения каких-либо действий. Многие условия, раньше считавшиеся препятствием для использования данного метода, сегодня уже не относят к факторам риска развития осложнений. Главные причины, которые препятствуют использованию женщинами ВМС, связаны с риском заражения БППП, а также с определенными условиями и противопоказаниями.

• Возраст >20 лет*

• Курение

• Ожирение

• Головные боли (включая мигрень)

• Акушерско-гинекологические состояния/заболевания

Кормление грудью

Преэклампсия в анамнезе

Эктопическая беременность в анамнезе

>4 недель после родов

После неосложненного аборта, произведенного в первом триместре беременности

Нерегулярные менструации без обильного кровотечения Перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза с последующей беременностью в анамнезе

Заболевания молочной железы

Предраковые состояния шейки матки

Эктропион шейки матки

• Состояние сердечно-сосудистой системы

Тромбоэмболические заболевания

Неосложненные заболевания клапанного аппарата сердца Гипертония

Ишемическая болезнь сердца

• Хронические заболевания/Другие состояния

Заболевания щитовидной железы

Эпилепсия

Диабет

Опухоли печени

Шистосомоз (за исключением мочеполового с выраженной анемией)

Применение некоторых антибиотиков, снотворных или противосудорожных лекарственных средств

Заболевания желчного пузыря

Желтуха (включая желтуху в период беременности) Гепатит (острая или хроническая формы)

Цирроз печени (средняя или тяжелая формы)

Малярия

Туберкулез (исключая туберкулез органов малого таза)

Таблица 3 (продолжение)

• Возраст < 20*

• Акушерско-гинекологические состояния/заболевания

Нерожавшие*

Обильные или продолжительные менструации

Перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза без наступления последующей беременности в анамнезе

Патологические изменения тела и шейки матки (включая фибромиомы), не деформирующие полость матки и не препятствующие введению ВМС

После родов в сроки < 48 ч

После аборта, произведенного во втором триместре беременности

• Состояние сердечно-сосудистой системы Осложненные заболевания клапанного аппарата сердца**

• Хронические заболевания/Другие состояния

Талассемия***

Железодефицитная анемия***

• Риск БППП/ВИЧ (рекомендуется пользоваться презервативом)

Вагиниты при отсутствии выделений, особенно гнойных, из цервикального канала

* Риск экспульсии ВМС у женщин более

молодого возраста или нерожавших женщин.

** При введении ВМС женщинам, находящимся в данном состоянии, рекомендуется профилактический прием антибиотиков.

*** Риск повышенной кровопотери в первые месяцы использования ВМС.

**** Риск перфорации матки при введении ВМС в течение этого периода.

• Акушерско-гинекологические состояния/заболевания

Сроки после родов от 48 ч до 4 нед****

Пузырный занос

• Риск БППП/ВИЧ (рекомендуется пользоваться презервативом)

Повышенный риск БППП/ВИЧ ВИЧ-позитивные или больные СПИДом

• Акушерско-гинекологические состояния/заболевания

Беременность

Послеродовый и послеабортный сепсис

Воспалительные заболевания органов малого таза, перенесенные в течение трех последних месяцев

Патологические изменения тела и шейки матки, препятствующие введению ВМС

Влагалищное кровотечение неустановленной этиологии

Хорионэпителиома

Рак шейки матки, эндометрия или яичников

• Хронические заболевания/Другие состояния

Установленный туберкулез органов малого таза

• Риск БППП/ВИЧ (рекомендуется пользоваться презервативом)

Наличие БППП в течение последних 3

Рекомендации ВОЗ по медицинским критериям приемлемости контрацептивов следует использовать с учетом условий, в которых клиентам предоставляются контрацептивные услуги. Руководители программ и лица, принимающие политические решения, могут изменить систему классификации критериев при разработке методических рекомендаций по предоставлению услуг в зависимости от местных условий и ситуаций. Например, там, где ограничены возможности клинической подготовки специалистов и оказания практической помощи, классификацию, состоящую из четырех классов, можно упростить до классификации из двух классов. Согласно этой схеме, специалисты на местах будут в основном работать с женщинами, по состоянию здоровья соответствующими условиям Классов 1 и 2, и не будут оказывать услуги женщинам, относящимся к Классам 3 и 4. Результативность такого подхода должна быть оценена в каждой конкретной ситуации.

Использование медицинских критериев приемлемости ВОЗ должно принести большую пользу программам планирования семьи. Эти критерии пересмотрены на основе последних научных данных и не противоречат ранее применявшимся критериям приемлемости использования различных методов контрацепции. Использование новых критериев будет способствовать большей уверенности специалистов, предоставляющих контрацептивные услуги, в правильности своих действий, что, в свою очередь, повысит степень удовлетворенности клиентов. При этом во многих случаях при выборе методов контрацепции могут быть сокращены объемы обследования, принятые в настоящее время, и оставлены только те, которые необходимы для обеспечения безопасности контрацепции. Самое важное заключается в том, что новые критерии помогут многим женщинам, ранее воздерживавшимся от применения того или иного метода контрацепции, снова рассмотреть возможность их использования. В целом эти критерии ВОЗ улучшат доступ к использованию безопасных, эффективных и соответствующих потребностям клиентов методов контрацепции.